A foghúzás végleges és komoly beavatkozás, különösen igaz ez a bölcsességfogakra, amelyek eltávolítása gyakran nehézségekkel jár. Felmerül a kérdés: célszerű-e a szükséges fogakat egyetlen ülésben eltávolítani, vagy inkább több alkalomra szakaszosan elosztva? A téma nem csupán a páciensek félelmei és kényelme miatt fontos, hanem azért is, mert hatással lehet a műtét utáni szövődményekre – például az alveolitisre ami egy fájdalmas gyulladásos szövődmény, a posztoperatív fájdalom mértékére, a gyógyulási időre és a beteg élettani terhelésére. Az alábbiakban két humán klinikai vizsgálat (egy 2022-es és egy 1996-os) eredményei alapján mutatjuk be, hogyan viszonyul egymáshoz az együléses és a többlépcsős fogeltávolítás, valamint milyen tanulságok vonhatók le a fogorvosi gyakorlat számára.
Fogeltávolítás egy ülésben vs. szakaszosan
Együléses beavatkozás esetén a problémás fogakat – tipikusan mindkét oldali bölcsességfogat – egy alkalommal, egyszerre távolítják el. Ilyenkor a páciens egy műtéti megterheléssel esik át az összes érintett foghúzáson, egy érzéstelenítési ciklussal (általában helyi érzéstelenítésben, szükség szerint nyugtató szedálással vagy altatással). Ennek előnye, hogy egyetlen gyógyulási periódusra van szükség, és a páciensnek nem kell visszatérnie egy újabb műtétre. Szakaszos fogeltávolításnál ezzel szemben a fogorvos több külön ülésre osztja be a húzásokat – például előbb az egyik oldali, majd néhány hét múlva a másik oldali bölcsességfog eltávolítása történik. Így egyszerre kisebb a műtéti terhelés és a beavatkozás időtartama egy alkalommal, és a páciens a szájának egyik oldalát használhatja rágásra, amíg a másik gyógyul. Felmerül azonban, hogy a két külön műtét dupla kellemetlenséget és hosszabb összesített felépülést jelenthet.
Az együléses módszertől sokan tartanak, mondván hosszabb ideig tartó beavatkozásról van szó, esetleg nehezebb a páciensnek a teljes száj érzéstelenítését elviselni (pl. kétoldali érzéstelenítés után átmenetileg nehezebb lehet a rágás vagy nyelés). A szakaszos eltávolítás támogatói gyakran említik, hogy így csak az egyik oldal duzzadt vagy érzékenyegyszerre, a másik oldal használható marad addig. A kérdés az, hogy a klinikai eredmények tükrében melyik megközelítés nyújt kedvezőbb kimenetelt a szövődmények és a pácienskomfort szempontjából.
Klinikai vizsgálatok eredményei
Két jelentős humán vizsgálat is összehasonlította e módszereket: egy friss, 100 páciens bevonásával végzett randomizált kontrollált vizsgálat 2022-ben, illetve egy hasonló felépítésű kutatás 1996-ban, szintén 100 fős mintán. Mindkét vizsgálatban a résztvevők fele egy ülésben esett át két alsó bölcsességfog eltávolításán, míg a másik felénél két külön alkalommal, néhány hetes eltéréssel végezték el a foghúzásokat. Az eredmények meglepően következetesek voltak a két tanulmány között, annak ellenére, hogy két évtizednyi különbséggel zajlottak.
Alveolitis és egyéb szövődmények
Fontos szempont a fogágy gyulladás (alveolitis) kialakulása, amely a foghúzások egyik leggyakoribb szövődménye. A kutatási adatok megnyugtatóak: nem találtak lényeges különbséget az alveolitis előfordulásában az együléses és a szakaszos csoportok között. Más szóval, egyidejű több fog eltávolítása nem növelte a „száraz fogmeder” rizikóját a vizsgálatokban. Ezt alátámasztja, hogy az együléses és a kétüléses csoportokban a komolyabb komplikációk aránya hasonló volt. Sem az idegsérülés (érzéskiesés, zsibbadás) gyakorisága, sem az utóvérzés vagy egyéb sürgősségi ellátást igénylő probléma nem mutatott szignifikáns eltérést a két megközelítés között.
Az 1996-os vizsgálatban például mindössze egyetlen páciensnél fordult elő komolyabb utóvérzés a szakaszos csoportban (az első műtét után, amit sürgősséggel el kellett látni), míg az együléses csoportban ilyen nem történt. Ugyanebben a régebbi vizsgálatban az egy ülésben operáltaknál előfordult egy átmeneti alsó ajak/zsibbadás (a nervus alveolaris inferior átmeneti károsodása), ami egy héten belül rendeződött – tehát ezt sem lehet kifejezetten az együléses módszer számlájára írni, inkább a fogeltávolítás általános kockázatához tartozik. A friss, 2022-es tanulmányban hasonlóképpen nem jelentkezett érdemi különbség az idegsérüléses esetekben, és nem volt szükség több utólagos kontrollra vagy extra kezelésre az együlésben műtöttek körében sem. Összességében elmondható, hogy mindkét eljárás biztonságosnak bizonyult, és egyik sem járt több szövődménnyel a másiknál [1][2].
Posztoperatív fájdalom és kellemetlenségek
Sokan attól tartanak, hogy ha egyszerre több fogat húznak, az fokozott fájdalommal jár. A klinikai adatok szerint azonban a műtét utáni fájdalom intenzitása nagyon hasonló volt a két módszer esetén [1]. A 2022-es vizsgálatban a páciensek által jelzett fájdalomszint (VAS-skálán mérve) nem volt magasabb az együléses csoportban, mint a külön-külön húzásokat követően. Fontos ugyanakkor hangsúlyozni, hogy a szakaszos eltávolításnál a páciens kétszer éli át ugyanazt – az érzéstelenítés elmúltával kétszer kell megbirkóznia a fájdalommal és kellemetlenséggel, míg az együléses beavatkozásnál csak egyszer. A kutatók rámutattak, hogy a két külön ülés összességében magasabb fájdalomterhelést jelent: bár alkalmanként nem erősebb a fájdalom, de mivel két külön posztoperatív időszak van, a páciens kétszer szenvedi el a beavatkozás utóhatásait [1]. Emellett logikus, hogy a duzzanat, szájnyitási korlátozottság (trismus) és egyéb kellemetlenségek is két külön alkalommal jelentkeznek a szakaszos húzásnál. Az egy ülésben operált betegeknél e tünetek egyszerre, egy időben zajlottak le, és a tapasztalatok szerint nem voltak súlyosabbak, mint amikor egyszerre csak egy fogat vettek ki [1]. Érdekes adat, hogy a kétoldali érzéstelenítés ellenére nem számoltak be jelentősebb nyelési nehézségről vagy egyéb funkcionális kellemetlenségről az együléses csoportban sem. Ez arra utal, hogy a megfelelő technika és körültekintő utókezelés mellett a páciensek jól tolerálják, ha mindkét oldalon egyszerre történt beavatkozás.
Felépülési idő és munkából való kiesés
Az együléses és többlépcsős megközelítés egyik legszembetűnőbb különbsége a gyógyulási idő hossza. Ha egyszerre végezzük el az összes szükséges foghúzást, akkor a páciens csak egy felépülési szakaszon megy keresztül, míg a szakaszos tervnél duplán kell lábadoznia. A vizsgálatok számszerűen is kimutatták ezt a különbséget. A 2022-es kutatásban az együléses csoport tagjai átlagosan 3,5 nap otthoni lábadozás után tudtak visszatérni munkába vagy iskolába, szemben a kétüléses csoport 6 napos összesített kiesésével. Ez szignifikáns különbség volt a javukra (p<0,05). Hasonló eredményt hozott a régebbi, 1996-os vizsgálat is: ott az egy alkalommal operáltak átlagosan 3 napot voltak munkaképtelenek, míg a kétszeri beavatkozáson átesők 5 napot – ez statisztikailag szintén meggyőző eltérés volt. Látható tehát, hogy majdnem felére csökkenthető a lábadozással töltött idő az együléses módszerrel[1][2]. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a beteg hamarabb térhet vissza normál életviteléhez, kevesebb ideig szenved a műtét utóhatásaitól, és például a munkahelyéről is kevesebb napot kell hiányoznia.
Páciensek szubjektív visszajelzései
A betegélmény és elégedettség kulcsfontosságú minden orvosi beavatkozásnál. Érdekes módon sok páciens előzetesen tart egy „nagy” műtéttől, ugyanakkor a kutatások azt mutatják, hogy utólag nem bánják meg, ha inkább egyszer estek túl rajta. A friss vizsgálatban az együléses csoportba sorolt 53 páciens közül mindössze 2 beteg (3,8%) döntött úgy a műtét közben, hogy nem kéri a második fog eltávolítását aznap (azaz félbehagyatta a beavatkozást). Ezzel szemben a szakaszos csoportban lévő betegek közül 13 fő (27,7%) nem ment vissza a második alkalomra a megbeszélt időpontban. Vagyis közel a páciensek egyharmada végül elodázta vagy elhagyta a második beavatkozást, feltehetően az első alkalom kellemetlenségei miatt. Ez komoly érv amellett, hogy ha lehetséges, jobb egyszer elvégezni a szükséges foghúzásokat – így elkerülhető, hogy a páciens félelmében késleltesse a további kezelést, ami a bent maradó beteg fog miatt később további szövődményekhez vezethet.
A betegek elégedettsége az együléses eltávolítással kifejezetten jónak bizonyult. A 1996-os felmérésben egyikegyülésben operált beteg sem nyilatkozott úgy, hogy inkább két külön alkalommal végeztette volna el a beavatkozást. Ezzel szemben a kétfázisú csoport 25%-a utólag szívesebben választotta volnaaz együléses megoldást. Fontos kiemelni, hogy az általános szorongásszint a műtét kapcsán hasonló volt mindkét csoportban. Vagyis az, hogy valaki tudta: egyszerre két fogát fogják eltávolítani, nem okozott magasabb műtét előtti stresszt vagy félelmet. Ez feltehetően annak is köszönhető, hogy a pácienseket megfelelően tájékoztatták, illetve szükség esetén nyugtató szedációval segítették a beavatkozás alatt. Összességében mindkét tanulmány arra jutott, hogy a betegek jól tolerálják az együléses műtétet, és utólag örülnek, hogy csak egyszer kellett átesniük a beavatkozáson [1][2]. A beavatkozás utáni életminőségük (például a szájuk funkciója, komfortja) pedig ugyanolyan gyorsan állt helyre, mint azoké, akiknél külön ülések voltak [1].
Összefoglalva,
a bemutatott vizsgálatok alapján elmondható, hogy szakmailag indokolt és biztonságos egyszerre több problémás fogat eltávolítani, amennyiben a körülmények ezt lehetővé teszik. Az együléses bölcsességfog-eltávolítás nem jár több szövődménnyel vagy nagyobb fájdalommal, viszont számos előnnyel bír mind a páciens, mind az ellátórendszer számára:
-
Rövidebb összesített gyógyulási idő – a betegnek csak egy alkalommal kell szabadságot kivennie, a lábadozás ideje közel felére csökken [1][2].
-
Kevesebb posztoperatív kellemetlenség összességében – egyszer kell átélni a műtét utáni fájdalmat, duzzanatot, nem duplázódik a szenvedés időben [1].
-
Nincs megnövekedett komplikációs arány – az alveolitis, vérzés, fertőzés vagy idegsérülés kockázata nem magasabb az egyszerre végzett műtétnél [1][2].
-
Pácienselégedettség és pszichés teher – a páciensek hálásak, hogy egy füst alatt túlestek a beavatkozáson, nem kell újra visszamenniük; nincs lényegi különbség a szorongásban sem, sőt elmarad a második műtét miatti stressz [2].
-
Erőforrás-hatékonyság – egyetlen beavatkozással kevesebb az összköltség: csak egy műtői előkészítés, egy adag gyógyszer és egyszeri steril eszközhasználat szükséges, ami időt és pénzt takarít meg mind a rendelőnek, mind a betegnek.
Természetesen minden eset egyedi. Mérlegelni kell a fogak állapotát, a várható műtéti nehézséget és időtartamot, valamint a páciens együttműködő készségét. Ha előre látható, hogy a beavatkozás rendkívül hosszadalmas vagy megterhelő lenne (például több mint egy órát venne igénybe, vagy a páciens általános egészségi állapota korlátozott), érdemes lehet megfontolni a szakaszolást. Ilyenkor is igaz azonban, hogy próbáljuk minimalizálni az ülések számát. Jó kommunikációval a pácienst fel lehet készíteni lelkileg egy hosszabb együléses műtétre is, ha az számára előnyös eredménnyel jár. A megfelelő érzéstelenítéssel (és szükség esetén bódítással) biztosítható, hogy a beteg komfortosan vészelje át az egyidejű beavatkozást is.
Összefoglalva, a tudományos bizonyítékok tükrében bátran ajánlható, hogy – főleg bölcsességfogak esetében – a két oldali fogeltávolítást egy ülésben végezzük el. Ez nem rontja a gyógyulás kimenetelét, viszont csökkenti a teljes felépülési időt és dupla megterhelés helyett csak egyszeri traumát jelent a páciensnek. A fogorvosi gyakorlatban tehát érdemes megfontolni az együléses megoldást minden olyan esetben, amikor nincs ellene szóló kontraindikáció. A páciensek részéről – megfelelő tájékoztatás mellett – jó fogadtatásra és elégedettségre számíthatunk e módszer alkalmazásakor [1][2].
Irodalomjegyzék
-
Seier T., Zimmermann A., Bottini G.B., Steiner C., Gaggl A., Fillies T., Brandtner C. (2022). Is it safe and rational to remove both lower third molars in one session? A randomised controlled trial to compare unilateral vs bilateral third molar extractions under local anaesthesia. Advances in Oral and Maxillofacial Surgery, 7, 100310. DOI: 10.1016/j.adoms.2022.100310.
-
Holland I.S., Stassen L.F. (1996). Bilateral block: is it safe and more efficient during removal of third molars? British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 34(3), 243–247. DOI: 10.1016/S0266-4356(96)90278-8.
